Búsqueda de la respuesta

¿Qué tipo de evidencia es la mejor?
Determinado tipo de pregunta es mejor contestada por determinado tipo de estudio.

Diagnóstico: Estudio transversal.
Tratamiento: Ensayo clínico controlado.
Pronóstico: Estudio de cohortes.
Etiología o daño: Estudio de cohortes. Estudios caso control.

Existen múltiples escalas que valoran la evidencia, parece ser que se está imponiendo la escala GRADE, pero como idea general sirve que el orden de importancia de la evidencia es:
1. Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados.
2. Ensayo clínico aleatorizado con un estrecho intervalo de confianza.
3. Revisión sistemática de estudios de cohortes.
4. Ensayo clínico aleatorizado con seguimiento inferior al 80%.
5. Estudio de cohorte individual.
6. Revisión sistemática de estudios caso-control.
7. Estudio caso-control aislado.
8. Serie de casos.
9. Opinión del experto (incluye revisiones narrativas o no sistemáticas).

Aplicando un criterio reduccionista los mismo se podría resumir en:
1. Revisión sistemática y Metaanálisis.
2. Ensayo clínico aleatorizados
3. Estudios de cohortes.
4. Estudios caso-control.
5. Serie de casos.
6. Opinión del experto (incluye revisiones narrativas o no sistemáticas).

Estrategia de búsqueda.
Aunque muchos médicos empiezan su búsqueda en PubMed (MEDLINE) ésta es una estrategia poco eficiente porque suele deparar un gran número de artículos que posteriormente se deberían evaluar uno a uno. Lo mismo sucede si la primera elección se centra en Google.
Por tanto en estos momentos es preferible seguir la denominada “estrategia 6S” la cuál aplica un abordaje escalonado de la búsqueda clasificando las fuentes de información en seis tipos.

A medida que descendemos por la pirámida
el tiempo de búsqueda requerido se incrementa
mientras que el grado de utilidad inmediata
disminuye. A efectos prácticos eso se traduce
en que encontraremos la mayor parte de las
respuestas a preguntas clínicas en el pináculo
de la pirámide de una forma rápida y efectiva.
Si no encontramos la respuesta en estos niveles
tendremos que ir descendiendo progresivamente
con lo cuál el tiempo invertido aumentará,
la contundencia de la evidencia tenderá a
disminuir y probablemente no podamos aplicarlo
“a pie del enfermo”.

Algunos autores llaman a este descenso por la pirámide que acaba en PubMed “bajar a buscar en el basurero” refiriéndose a la multiplicidad de estudios de valor heterogéneo que pueden hallarse.

¿Cómo abordaremos ahora de forma práctica nuestra búsqueda?. Lo haremos a partir de estructurar nuestros “favoritos” en nuestro buscador habitual de Internet ordenándolos desde “rápida, de utilidad inmediata y poco exhaustiva” a “lenta, de utilidad más tardía y exhaustiva”.

1. Búsqueda de las palabras clave.
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh
2. Primer paso.
http://www.tripdatabase.com/
3. Sumarios.
http://www.uptodate.com/home/index.html
http://www.ebscohost.com/dynamed/
http://clinicalevidence.bmj.com
4. Sinopsis
http://www.bestbets.org/
http://www.jfponline.com/CollectionContent.asp?CollectionID=48&UID=
http://www.donostiaospitalea.org/MBE/f.asp
5. Síntesis
http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp
http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm
http://www.nice.org.uk/
6. Estudios
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
7. Guías
http://www.guideline.gov/search/detailedsearch.aspx
http://www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/

Formulación de una pregunta clínica

Al enfrentarnos a un paciente nos aparecen lagunas de conocimientos, temas que desconocemos y a medida que nos acostumbremos a hacernos preguntas al visitar pacientes éstas se irán haciendo cada vez más frecuentes.

¿Cómo priorizar las preguntas?Para plantearse lagunas de conocimientos debemos plantearnos los problemas del paciente y sobre ese listado es recomendable agruparlos en una table 2x2.

Abordaremos prioritariamente las lagunas de conocimiento que afectan a problemas graves y urgentes.

Tipos de pregunta.
Las preguntas que nos hacemos en la actividad clínica diaria pueden considerarse de dos tipos.

1. Pregunta de primer orden.
Se refieren a hechos relativamente bien establecidos. Son preguntas cortas para las que se puede encontrar una respuesta adecuada en libros o guías clínicas.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo II?, ¿cómo se dosifica la nitroglicerina endovenosa?, ¿qué es el signo de la silueta en radiología pulmonar?
Normalmente estas preguntas constan de dos partes: la periodística “quién, qué, dónde, por qué o cómo” y el nombre de una enfermedad o tratamiento. Son las preguntas típicas de estudiantes y Residentes de primer año.

2. Preguntas de segundo orden.
Se refieren a la mejor información actualizada sobre diagnóstico, tratamiento o pronóstico de un trastorno.

Por ejemplo.
* Una paciente de 19 años de edad presenta una sinusitis maxilar aguda. Acaba de oír que existe la posibilidad de tratar la sinusitis con antibióticos durante tres días en lugar del habitual de 10 días y se pregunta si debería prescribir esa pauta.
* Un hombre de 44 años de edad, enólico conocido, se presenta en Urgencias tras una hemorragia digestiva alta. El Residente le pregunta si debe ponerle o no una sonda nasogástrica.
* Un hombre de 69 años jubilado y profesor consulta para el seguimiento de un fallo cardiaco congestivo de un mes de evolución. El paciente pregunta por su pronóstico.

Inicialmente estudiantes y Residentes de primeros años se hacen preguntas de primer orden, poco a poco van predominando las de segundo orden a medida que el nivel de conocimientos se incrementa.

¿Que tienen los escenarios de preguntas de segundo orden en común? Entre otras cosas todos ellos son oportunidades para hacer un uso sistemático y explícito de la mejor evidencia disponible en el trabajo diario. Pero para eso se deben cumplir dos requisitos:

1. Que el profesional sea curioso y detecte cosas que no sabe, “lagunas de conocimiento”.
2. Saber construir una pregunta de una forma que después facilite su respuesta.

¿Que es lo que hace que una pregunta esté bien construida, esté bien hecha? En primer lugar la cuestión debería ser directamente pertinente al problema que tenemos entre manos, además, la pregunta debería ser escrita para facilitar la búsqueda de una respuesta precisa.

Para alcanzar estos objetivos la pregunta debe estar bien enfocada y bien articulada en cuatro apartados.

1. Población (paciente o problema del que se trata).
2. Intervención.
3. Comparación (puede no ser posible).
4. “Outcome” (resultado).

Esta estructura se resume en el acrónimo P.I.C.O. y por tanto hablamos de “pregunta PICO”.

Escenario 1
Varón de 70 años, diabético tipo 2 con AVC previo con buenos controles de factores de riesgo: LDL medio en último año 120 mg/dl, glucemia capilar y HbAc1 en rangos de buen control metabólico. Su tratamiento incluye Sulfonilureas, AAS, IECA y pravastatina. Reingresa por un episodio de IAT. Nos planteamos: si sería conveniente aumentar la dosis de ácido acetilsalicílico para prevenir un nuevo AVC, variar el tipo de estatina que estamos utilizando para disminuir el valor del colesterol LDL y cuál es su pronóstico.

En éste caso tenemos que elaborar preguntas sobre:
• Tratamiento.
• Pronóstico.

Componentes de la primera pregunta:
1. Pacientes (P): Pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo.
2. Intervención (I): 300 mg/día de AAS.
3. Comparación (C): 100 mg/día de AAS.
4. “Outcome” (O): Aparición de nuevos AVC.

Redacción final de la primera pregunta:
¿En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo, la dosis de 300 mg/día de AAS frente a la de 100 mg/día, previene la aparición de nuevos AVC?

Componentes de la segunda pregunta:
1. Pacientes (P): Pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo.
2. Intervención (I): Atorvastatina.
3. Comparación (C): Pravastatina
4. “Outcome” (O): Niveles de colesterol LDL.

Redacción final de la segunda pregunta:
En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo, la administración de atorvastatina frente a dosis equivalente de pravastatina ¿reduce más los niveles de colesterol LDL?

Componentes de la tercera pregunta:
1. Pacientes (P): Pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo.
2. Intervención (I): Nuevo episodio de AVC.
3. Comparación (C):
4. “Outcome” (O): Pronóstico.

Redacción final de la pregunta: ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes diabéticos tipo 2, mayores de 65 años y con AVC previo que presentan un nuevo AVC?

Escenario 2:
Paciente de 85 años que presenta desde hace 3 días dolor y tumefacción progresiva en miembro inferior derecho, sin fiebre ni cambios en la coloración cutánea. En la exploración física se aprecia la presencia de pulsos periféricos y una maniobra de Hoffman positiva en el miembro afectado. Ante ésta situación clínica nos planteamos cual es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP).

En éste caso tenemos que elaborar preguntas sobre:
• Diagnóstico.

Componentes de la pregunta:
1. Pacientes (P): Pacientes ancianos.
2. Intervención (I): Ecografía vascular.
3. Comparación (C): Presencia de dolor, tumefacción unilateral de miembro inferior y maniobra de Hoffman positiva.
4. “Outcome” (O): Mejor sensibilidad y especificidad diagnóstica para la TVP.

Redacción final de la pregunta:
¿En pacientes ancianos la realización de una ecografía vascular comparada con los signos físicos y maniobra de Hoffman positiva, mejora la sensibilidad y especificidad diagnóstica para TVP?

Concepto de Medicina Basada en la Evidencia

Ante estos problemas aparece en los años ochenta, en la Mc Master Medical School de Canadá, un grupo de clínicos, internistas y médicos generales, que empieza a plantear opciones diferentes para enseñar y aprender medicina. Aparece el término “Epidemiología Clínica” y poco después el de “Medicina Basada en la Evidencia” (MBE) en una editorial de "ACP Journal Club" en 1991.
En noviembre de 1992 el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG), Grupo de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster en Ontario (Canadá), publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado: “Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”. Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina y formulaba el ideario del movimiento.

Paradigma clásico
La enseñanza de la Medicina se basa en la observación clínica individual que puede además transmitirse de médico a médico.
La experiencia médica y su autoridad académica constituyen la forma más válida de desarrollar los conocimientos.
El conocimiento de la fisiopatología basta para la práctica de la medicina.
En resumen eso lleva a:
Toma de decisión basada en opiniones.

Nuevo paradigma
La enseñanza de la Medicina se basa en la evaluación rigurosa de las consecuencias que acarrean los actos clínicos.
Da menos valor a la autoridad clínica.
Busca en la literatura científica pruebas que avalen el conocimiento.
En resumen eso lleva a:
Toma de decisión basada en la evidencia.

La Medicina Basada en la Evidencia representa
el uso racional, explícito, juicioso y
actualizado de la mejor evidencia científica
aplicado al cuidado y manejo de pacientes
individuales. Por tanto su práctica requiere
la integración de la experiencia clínica
individual con la mejor evidencia clínica
externa derivada de los estudios de investigación
escuchando la opinión del paciente.

¿Qué es la M.B.E.?
Es un método para tomar decisiones clínicas que se basa en:
• Obtención de información original y relevante.
• Lectura crítica de la misma para interpretarla correctamente.
• Valoración sistemática de la misma asociada a la experiencia clínica.
• Preferencias del paciente.
¿Qué no es la M.B.E.?
• No es un libro de recetas.
• No es un sistema de contención de costos.
• No es un método que se limita a RCT y metaanálisis ni es matemática aplicada a los pacientes.

Aspectos que se pueden abordar con la metodología MBE:
• Valoración clínica: ayuda a interpretar hallazgos a partir de la historia clínica y la exploración física.
• Etiología.
• Diagnóstico: ayuda a valorar la certeza y precisión de las pruebas diagnósticas.
• Pronóstico: detecta el poder predictivo de los posibles marcadores pronósticos.
• Tratamiento: ayuda a elegir aquellos que producen mayor beneficio y seguridad así como a valorar su coste-beneficio.
• Prevención: define factores de riesgo que posteriormente puedeN ser modificables.

Pasos para la práctica de la MBE.
• Formulación de una pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado.
• Búsqueda de artículos originales relevantes y apropiados para el problema.
• Evaluación crítica de la validez y utilidad de los artículos encontrados (Nivel de evidencia).
• Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias.

Introducción teórica a la MBE

En un trabajo publicado en 1991 se planteó un examen de 82 preguntas con múltiples respuestas a 289 especialistas de Medicina Interna que habían obtenido su título entre los 5 y 15 años previos, demostrándose una correlación inversa significativa (r= -30) entre los años pasados desde la titulación y los niveles de conocimientos (Changes Over Time in the Knowledge Base of Practicing Internists. Ramsey. PG, Carline JD, Inui, TS et al. JAMA. 1991;266(8):1103-1107).
Posteriormente Shiri y col. publicaron un estudio similar en el que médicos generales respondían a preguntas sobre el manejo de la hipertensión arterial. Los resultados mostraron una pérdida progresiva de niveles de conocimiento con el paso de los años.


“Los conocimientos que poseemos no son inmutables, se deterioran con el paso del tiempo”.

En los años cincuenta el Dean de la “Harvard Medical School”, el Dr. Sydney Burwell, les decía a sus alumnos al acabar la licenciatura de Medicina: “La mitad de las cosas que le hemos enseñado no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema es que no sabemos qué mitad es”. Prueba de la constante mutabilidad de los conocimientos es que una base de datos como MEDLINE indexa 800.000 nuevos artículos cada año (más de 2.000 cada día).
Esta renovación constante llevó a afirmar a Haynes, Sackett y Davidoff en un artículo publicado en el British Medical Journal, en el año 1995 que un Médico de Familia o un Internista deberían leer 19 artículos al día los 365 días del año para actualizarse sobre las revistas relevantes en su profesión.
Sin embargo el tiempo dedicado a la lectura es limitado. En encuestas efectuadas en hospitales universitarios del Reino Unido, las respuestas a la pregunta “¿cuántos minutos empleó usted la semana pasada en leer algo relacionado con los problemas médicos de sus pacientes?” los resultados encontrados fueron:

Estudiantes de Medicina. Leen del orden de 60 a 120 min.
Residentes de 1º año. Leen del orden de 0 a 20 min.
Residentes de 2º a 4º año. Leen del orden de 10 a 30 min.
Residentes de 5º año. Leen del orden de 10 a 90 min.
Residentes de más de cinco años. Leen del orden de 10 a 45 min.
Asesores titulados después de 1975. Leen del orden de 15 a 60 min.
Asesores titulados antes de 1975. Leen del orden de 10 a 45 min.

Se considera que un médico Internista puede tener del orden de cinco dudas por cada paciente ingresado, que en una consulta externa serán dos las dudas por cada tres pacientes visitados y que en el caso de un Médico de Familia la proporción es de una por cada quince actor médicos.
Sin embargo probablemente no somos conscientes del problema. En un artículo publicado en Annals of Internal Medicine en 1985 Covell y cols. pasaron una encuesta entre Médicos de Familia en Estados Unidos, en ella los participantes afirmaban que necesitaban información nueva y clínicamente importante tan sólo una o dos veces por semana y ésta la encontraban en libros y revistas. Cuando a los mismos médicos se les enmascaró el tema y se les preguntó en forma indirecta en la consulta, se detectaron del orden de 16 temas necesitados de nueva información clínicamente importante en solo medio día.

Tenemos por tanto un problema que se basa en:
1. Deterioro del nivel de conocimientos con el paso del tiempo.
2. Aparición de frecuentes dudas en la actividad diaria asistencial.
3. Excesivas fuentes de información al alcance de la mano entre las que se hace difícil escoger.
4. Tiempo limitado para dedicar al estudio.

Clásicamente se confiaba en la opinión del experto, en los compañeros y en la información de los libros, pero el experto en un tema no siempre está disponible, los compañeros sufren nuestras mismas limitaciones y en cuanto a los libros, el proceso de edición de un nuevo libro desde que se gesta hasta que sale a la venta oscila entre tres y cuatro años, tiempo en el que como veíamos arriba, MEDLINE indexa más de dos millones de artículos.