¿Cómo priorizar las preguntas?Para plantearse lagunas de conocimientos debemos plantearnos los problemas del paciente y sobre ese listado es recomendable agruparlos en una table 2x2.
Abordaremos prioritariamente las lagunas de conocimiento que afectan a problemas graves y urgentes.
Tipos de pregunta.
Las preguntas que nos hacemos en la actividad clínica diaria pueden considerarse de dos tipos.
1. Pregunta de primer orden.
Se refieren a hechos relativamente bien establecidos. Son preguntas cortas para las que se puede encontrar una respuesta adecuada en libros o guías clínicas.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo II?, ¿cómo se dosifica la nitroglicerina endovenosa?, ¿qué es el signo de la silueta en radiología pulmonar?
Normalmente estas preguntas constan de dos partes: la periodística “quién, qué, dónde, por qué o cómo” y el nombre de una enfermedad o tratamiento. Son las preguntas típicas de estudiantes y Residentes de primer año.
2. Preguntas de segundo orden.
Se refieren a la mejor información actualizada sobre diagnóstico, tratamiento o pronóstico de un trastorno.
Por ejemplo.
* Una paciente de 19 años de edad presenta una sinusitis maxilar aguda. Acaba de oír que existe la posibilidad de tratar la sinusitis con antibióticos durante tres días en lugar del habitual de 10 días y se pregunta si debería prescribir esa pauta.
* Un hombre de 44 años de edad, enólico conocido, se presenta en Urgencias tras una hemorragia digestiva alta. El Residente le pregunta si debe ponerle o no una sonda nasogástrica.
* Un hombre de 69 años jubilado y profesor consulta para el seguimiento de un fallo cardiaco congestivo de un mes de evolución. El paciente pregunta por su pronóstico.
Inicialmente estudiantes y Residentes de primeros años se hacen preguntas de primer orden, poco a poco van predominando las de segundo orden a medida que el nivel de conocimientos se incrementa.
¿Que tienen los escenarios de preguntas de segundo orden en común? Entre otras cosas todos ellos son oportunidades para hacer un uso sistemático y explícito de la mejor evidencia disponible en el trabajo diario. Pero para eso se deben cumplir dos requisitos:
1. Que el profesional sea curioso y detecte cosas que no sabe, “lagunas de conocimiento”.
2. Saber construir una pregunta de una forma que después facilite su respuesta.
¿Que es lo que hace que una pregunta esté bien construida, esté bien hecha? En primer lugar la cuestión debería ser directamente pertinente al problema que tenemos entre manos, además, la pregunta debería ser escrita para facilitar la búsqueda de una respuesta precisa.
Para alcanzar estos objetivos la pregunta debe estar bien enfocada y bien articulada en cuatro apartados.
1. Población (paciente o problema del que se trata).
2. Intervención.
3. Comparación (puede no ser posible).
4. “Outcome” (resultado).
Esta estructura se resume en el acrónimo P.I.C.O. y por tanto hablamos de “pregunta PICO”.
Escenario 1
Varón de 70 años, diabético tipo 2 con AVC previo con buenos controles de factores de riesgo: LDL medio en último año 120 mg/dl, glucemia capilar y HbAc1 en rangos de buen control metabólico. Su tratamiento incluye Sulfonilureas, AAS, IECA y pravastatina. Reingresa por un episodio de IAT. Nos planteamos: si sería conveniente aumentar la dosis de ácido acetilsalicílico para prevenir un nuevo AVC, variar el tipo de estatina que estamos utilizando para disminuir el valor del colesterol LDL y cuál es su pronóstico.
En éste caso tenemos que elaborar preguntas sobre:
• Tratamiento.
• Pronóstico.
Componentes de la primera pregunta:
1. Pacientes (P): Pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo.
2. Intervención (I): 300 mg/día de AAS.
3. Comparación (C): 100 mg/día de AAS.
4. “Outcome” (O): Aparición de nuevos AVC.
Redacción final de la primera pregunta:
¿En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo, la dosis de 300 mg/día de AAS frente a la de 100 mg/día, previene la aparición de nuevos AVC?
Componentes de la segunda pregunta:
1. Pacientes (P): Pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo.
2. Intervención (I): Atorvastatina.
3. Comparación (C): Pravastatina
4. “Outcome” (O): Niveles de colesterol LDL.
Redacción final de la segunda pregunta:
En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo, la administración de atorvastatina frente a dosis equivalente de pravastatina ¿reduce más los niveles de colesterol LDL?
Componentes de la tercera pregunta:
1. Pacientes (P): Pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con AVC previo.
2. Intervención (I): Nuevo episodio de AVC.
3. Comparación (C):
4. “Outcome” (O): Pronóstico.
Redacción final de la pregunta: ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes diabéticos tipo 2, mayores de 65 años y con AVC previo que presentan un nuevo AVC?
Escenario 2:
Paciente de 85 años que presenta desde hace 3 días dolor y tumefacción progresiva en miembro inferior derecho, sin fiebre ni cambios en la coloración cutánea. En la exploración física se aprecia la presencia de pulsos periféricos y una maniobra de Hoffman positiva en el miembro afectado. Ante ésta situación clínica nos planteamos cual es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP).
En éste caso tenemos que elaborar preguntas sobre:
• Diagnóstico.
Componentes de la pregunta:
1. Pacientes (P): Pacientes ancianos.
2. Intervención (I): Ecografía vascular.
3. Comparación (C): Presencia de dolor, tumefacción unilateral de miembro inferior y maniobra de Hoffman positiva.
4. “Outcome” (O): Mejor sensibilidad y especificidad diagnóstica para la TVP.
Redacción final de la pregunta:
¿En pacientes ancianos la realización de una ecografía vascular comparada con los signos físicos y maniobra de Hoffman positiva, mejora la sensibilidad y especificidad diagnóstica para TVP?
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